::::::::::: RAMAZZA:: .................... Corretora de Seguros

O seguro de automóvel tem por finalidade indenizar o valor parcial ou total dos prejuízos causados ao seu veículo quando ele sofre colisão, incêndio ou roubo.

Este seguro também possibilita indenizar reparos em danos materiais e danos corporais, causados a terceiros.

DADOS DO SEGURADO

Nome:	Fone Celular:	Fone Residencial:	Fone Comercial:	Data de Nascimento:
	-	-	-

CNPJ/CPF:	RG:

Endereço	Número:	Complemento:	Bairro:	CEP:

Cidade:	Estado:	E-mail:	Indicações:

DADOS DO VEÍCULO

Marca:	Modelo:	Ano/Modelo:	Portas:	Placa:	Cor:
		-

Chassi:	KM Atual:	Combústivel:
		Gasolina	Álcool	Diesel	Gás	Flex

Opcionais:
Ar Condicionado	Direção Hidráulica	Câmbio Automático	Freio ABS	Banco de Couro	Air Bag
Vidro Elétrico	Trava Elétrica	Espelho Elétrico	Nenhum

Carroceria

Tipo:

Equipamentos/Kit-Gás	Sim Não	Tipo:	R$
Anti-Furto:	Sim Não	Modelo:	R$
O veículo está financiado?	Sim Não	KM Atual:	Cidade de maior cirulação:

APÓLICE

Tipo:	Cia:	N° Apólice:	Vigência:
Seguro Novo Renovação

Bônus:	Classe:	Houve Sinistro nesta apólice?	Quantos?
%		Sim Não

Tipo de Sinistro:	Nova Classe de Bônus:

VALOR SEGURADO

Valor do mercado - FIPE: %

COBERTURAS

Danos materiais a terceiros:	Danos corporais a terceiros:

Acidente pessoal por passageiro:	Outras coberturas:

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Nome:	Data de Nascimento:	Sexo:	Atividade Profissional:
		Masc. Fem.
CNH:	Categoria:	Expedição

CPF:	RG:

Relação do Condutor / Segurado?

Estado Civil:	Casado (a)	Solteiro (a)	Viúvo (a)	Divorciado (a)	Outros
Residência:	Própria	Alugada	Emprestada	Mora com os pais	Outras

A sua residência é:

Casa em condomínio fechado

Casa

Apartamento

Outras

Trabalha e reside no mesmo município?

Sim

Não

Não Trabalha

Veículo utilizado para:

Locomoção diária (casa, trabalho, escola, academia, supermercado, etc.)

Uso comercial (visitas a clientes, entregas, vendas, etc.)

O motorista tem filhos ou condutores residenter com idade entre 17 e 25 anos?	Sim	Não
O motorista teve veículos roubados nos últimos 2 anos?	Sim	Não
Na sua residência a garagem é fechada	Sim	Não

No seu trabalho a garagem é fechada?	Sim	Não	Não utiliza	Não trabalha
Na sua escola a garagem é fechada?	Sim	Não	Não utiliza	Não trabalha

Quantos dias na semana o veículo é utilizado pelo principal condutor?
Quantos veículos há na residência do condutor, além deste?

No caso de haver mais de um motorista, favor preencher o quadro abaixo:

NOME DO CONDUTOR	SEXO	DATA DE NASCIMENTO	ESTADO CIVIL	DIAS DA SEMANA

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