::::::::::: RAMAZZA:: .................... Corretora de Seguros

Data Nascimeto:

Atividade Profissional:

Categoria:

Expedição:

O seguro de automóvel tem por finalidade indenizar o valor parcial ou total dos prejuízos causados ao seu veículo quando ele sofre colisão, incêndio ou roubo.

Este seguro também possibilita indenizar reparos em danos materiais e danos corporais, causados a terceiros.

PREENCHA O FORMULÁRIO E SOLICITE UMA COTAÇÃO

DADOS DO SEGURADO

Nome:

Fone Celular:

Fone Residencial:

Fone Comercial:

Data de Nascimento:

CNPJ/CPF:	RG:

Endereço:	Número:	Complemento:	Bairro:	CEP:

Cidade:	Estado:	E-mail:	Indicação:

DADOS DO VEÍCULO

Marca:

Modelo:

Ano / Modelo:

Portas:

Placa:

Cor:

Chassi:

KM Atual:

Combustivel:

Gasolina

Álcool

Diesel

Gás

Flex

Opcionais:

Ar Condicionado

Direção Hidráulica

Câmbio Automático

Freio ABS

Banco Couro

Air Bag

Vidro Elétrico

Trava Elétrica

Espelho Elétrico

Nenhum

Carroceira:

Tipo:

R$:

Equipamentos/Kit-gás:	Sim	Não	Tipo:		R$:
Anti-Furto:	Sim	Não	Modelo:		R$:
O veículo está financiado?	Sim	Não	KM Anual:	Cidade de maior circulação:

APÓLICE

Tipo:

Cia:

Nº apólice:

Vigência:

Seguro Novo

Renovação

Bônus:

Classe:

Houve Sinistro nessa apólice?

Quantos?

Sim

Não

Tipo de Sinistro:

Nova clase de bônus:

VALOR SEGURADO

	Valor do mercado - FIPE: %

COBERTURAS

	Danos materiais a terceiros:	Danos corporais a terceiros:

	Acidente pessoal por passageiro:	Outras coberturas:

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Relação do condutor / segurado?

Estado Civil:

Casado(a)

Solteiro(a)

Viúvo(a)

Divorciado(a)

Outros

Residência:

Própria

Alugada

Emprestada

Mora com os Pais

Outras

A sua residência é:

Casa em condomínio fechado

Casa

Apartamento

Outras

Trabalha e reside no mesmo município?

Sim

Não

Não trabalha

Veículo utilizado para:

Locomoção diária (casa, trabalho, escola, academia, supermercado, etc.)

Uso comercial (visitas a clientes, entregas, vendas, etc.)

O motorista tem filhos ou condutores residentes c/ idade entre 17 e 25 anos?

Sim

Não

O motorista teve veículos roubados nos últimos 2 anos?

Sim

Não

Na sua residência a garagem é fechada?

Sim

Não

No seu trabalho a garagem é fechada?		Sim		Não		Não utiliza		Não trabalha
Na sua escola a garagem é fechada?		Sim		Não		Não utiliza		Não estuda

Quantos dias na semana o veículo é utilizado pelo principal condutor?
Quantos veículos há na residência do principal condutor, além deste:?

No caso de haver mais de um motorista, favor preencher o quadro abaixo:

NOME DO CONDUTOR	SEXO	DATA NASC.	EST. CIVIL	DIAS DA SEMANA

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